/далее СМО/ относятся к участникам обязательного медицинского страхования, без которых система ОМС не может функционировать. Призваны выполнять ряд важных функций, среди которых определяющими являются финансирование медицинских организаций, контроль качества медицинской помощи, защита прав и законных интересов застрахованных лиц. Представлены в каждом регионе Российской Федерации.

Организационно-правовая форма и требования к уставному капиталу

Действующее законодательство определяет, что СМО это юридические лица в организационно-правовых формах, установленных действующим законодательством, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Существует немало СМО, которые являются акционерными обществами, закрытыми акционерными обществами, обществами с ограниченной ответственностью. Например, в городе Астрахань примерами названных организационно-правовых форм являются: местный филиал компании «СОГАЗ-Мед», местный филиал «Макс-М», филиал «Медицинской страховой компании «Максимус» соответственно.

Выдача лицензии для страховой организации, намеренной осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию возможна в том случае, если ее уставной капитал отвечает требованиям " - 60 миллионам рублей.

В конце 2015 года депутаты Государственной Думы в третьем чтении утвердили законопроект, согласно которому с 1 января 2017 года уставной капитал СМО должен быть не менее, чем 120 миллионов рублей и 2016 год дается СМО для того, чтобы подготовиться к выполнению этих требований. Кто не сможет им соответствовать - уйдет с рынка.

Структура страховой медицинской организации

Структура СМО устанавливается сообразно требованиям устава и включает в себя органы управления, органы контроля, в том числе и те, которые должны быть, исходя из тех требований, которые предъявляются к конкретным организационно-правовым формам, на основе которых создана СМО. В силу специфики деятельности и выполняемых функций в СМО создаются отделы защиты прав, застрахованных и отделы медицинской экспертизы, функционирующие отдельно или как объединенные. Численность сотрудников отделов, иерархию подчиненности, как и требования к квалификации работников определяют исполнительные органы в том числе и исходя из количества застрахованных лиц.

Права страховой медицинской организации

Права СМО, прежде всего, вытекают из и . Среди них:

• принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в Комиссии, созданной в субъекте Российской Федерации;
• участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• изучать мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
• привлекать экспертов качества медицинской помощи
• обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту;
• получать вознаграждение за выполнение действий в рамках заключенных договоров
• получать от медицинских организаций сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
• при выявлении нарушений обязательств со стороны медицинских организаций не оплачивать или не полностью оплачивать их затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата от них средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов;
• предъявлять претензии и (или) иски к медицинским организациям в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применять установленные санкции;
• осуществлять иные права, предусмотренные Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Также СМО вправе обжаловать действия Центрального банка России в рамках осуществляемой им контрольно-надзорной деятельности.

Обязанности страховой медицинской организации

Прав без обязанностей не бывает, поэтому у СМО их достаточно много. Перечислим основные:

• оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
• ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
• представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
• использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
• возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
• заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;
• осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
• раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с
• осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
• несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
• возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;
• выполнение иных предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ и договором обязанностей;
• принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации
• участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
• изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
• размещение на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с законом;
• осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи;
• оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования
• обеспечение медицинских организации информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Контроль за деятельностью страховой медицинской организации

Контрольно-надзорные функции за СМО в рамках установленных компетенций осуществляют:

• Центральный банк России;
• территориальные фонды ОМС;
• Федеральный фонд ОМС
• органы Федерального казначейства;
• Прокуратура;
• Счетная палата РФ.

Финансирование деятельности страховой медицинской организации

Расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Кроме того, целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ:

• средств по результатам проведения медико-экономического контроля;
• 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

• 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
• средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Ответственность страховой медицинской организации

Страховая медицинская организация в рамках договорных отношений несет ответственность перед:

1. Территориальным фондом за:

• нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных;
• использование не по целевому назначению целевых средств;
• невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• ненадлежащее исполнение условий договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

2. Медицинской организацией за:

• неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по заключенному договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки;
• необеспечение сохранности и конфиденциальности предоставляемой информации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по заключенным договорам в соответствии законодательством Российской Федерации.

В 2016 году к страховым медицинским организациям планируется применение мер административной ответственности за ненадлежащее осуществление защиты прав и интересов застрахованных лиц.

По каким признакам можно классифицировать страховые медицинские организации

СМО классифицируются, прежде всего, по охвату территории, где они присутствуют:

• региональные, осуществляющие деятельность на территории одного субъекта Федерации;
• межрегиональные, присутствующий на территории одного федерального округа;
• федеральные, осуществляющие деятельность по ОМС в двух и более федеральных округах.

Возможна классификация СМО и по видам страхования:

• СМО, осуществляющие только обязательное медицинское страхование
• СМО осуществляющие как обязательное медицинское страхование, так и добровольное медицинское страхование

Конкуренции среди страховых медицинских организаций

Конкуренция в сфере страхования, в том числе и медицинского, это толчок для улучшения качества обслуживания застрахованных лиц. Чем больше застрахованных лиц в СМО, тем больше она получает финансирования на ведение деятельности и имеет возможность получать дополнительные средства за счет контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ позволяет застрахованному менять СМО один раз в течение календарного года. Чтобы такое право гражданин реализовал ему нужны явные практические примеры того, что новая СМО будет действовать лучше в его интересах, чем та, в которой он сейчас находится на обслуживании.

Поэтому стратегическая задача СМО - через все каналы воздействия на застрахованных достоверно убеждать последних: «Выбери меня!». В условиях, когда в регионах действуют несколько компаний, они вынуждены конкурировать друг с другом и предлагать застрахованным конкурентные преимущества (обращать на них внимание граждан с плисами ОМС). Соответственно чрезвычайно важным для СМО является деятельность в этой сфере.

Политика государства в отношении страховых медицинских организации

Национальная медицинская палата во главе с ратует за изгнание СМО из системы обязательного медицинского страхования, как лишнего звена, только оттягивающего на себя средства данного внебюджетного фонда. Но сделало и отказываться от него не намерено.

3 декабря 2015 было озвучено в Послании Президента Владимира Путина Федеральному собранию прозвучало следующее: «Со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность, вплоть до запрета работать в системе ОМС. Прошу Правительство обеспечить здесь самый строгий контроль.»

Из Послания вытекает, что , среди которых обеспечение прав застрахованных и по большому счету создание условий, при которых застрахованные следили бы за своим здоровьем и меньше обращались за медицинской помощью.

В этих целях планируется.

Жизнь и здоровье постоянно подвергается различным опасностям. Наличие медицинской страховки – возможность своевременно получить необходимую квалифицированную помощь.

В случае платного лечения страховка позволяет полностью или частично компенсировать материальные затраты.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно !

Если услуги медицины бесплатные, то страховой полис позволит финансировать дополнительный набор лечебных процедур, обеспечить качественную реабилитацию.

Особенности деятельности медицинских страховых структур

Современные страховые структуры предоставляют два вида медицинских услуг:

• обязательный (государственный) страховой полис;
• добровольный договор.

Обязательное медицинское страхование () – обязательство государства в рамках действующих социальных программ. Деятельность ОМС направлена на уравнивание возможностей для доступа к учреждениям здравоохранения всем гражданам страны.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется исключительно желанием граждан или работодателей и позволяет им определить перечень необходимых врачебных и других услуг помимо тех, что гарантированы государственным фондом ОМС. ДМС заключают, как коллективные, так и персональные.

Сравнительная таблица ОМС и ДМС

ОМС (обязательное медицинское страхование)	ДМС (добровольное медицинское страхование)
Обязательная ча­сть программы государственного соци­ального пакета.	Добровольное действие по личному желанию частного лица (индивидуальный полис) или работодателя (коллективный документ).
Полис ОМС гарантирует минимальный объем бес­платной врачебной помощи, лекарств и сопутствующих материалов.	Позволяет обеспечить широкий спектр дополни­тельных услуг (выбирает клиента) помимо тех, что гарантированны ОМС.
Страховка безвозмездная и обеспечивается за счет средств налогопла­тельщиков.	Клиент оплачивает полис согласно до­говору.
Список лечебных учрежде­ний, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, определяется специальной террито­риальной программой госгарантий.	Страховая компания самостоятельно разрабатывает программы ДМС и привлекает к сотрудничеству лечебные организации, которые будут оказывать квалифицированную помощь их клиентам.

Права физических лиц и правила их участия в структуре медицинского страхования регулирует законодательство. Лица без гражданства РФ, имеют такие же права при оформлении медицинских страховок, как и граждане страны.

Страховые события должны быть четко прописаны в договоре, правилах и условиях предоставления полиса. Выплата возмещения производится при условии, что ситуация соответствует страховому случаю, отмеченному в договоре.

Права страховых организаций

СМО имеет большой набор полномочий и прав в плане оформления ДМС. Этот вид страховки в данное время регламентируется исключительно общими страховыми законами.

Таким образом, они имеют следующие права:

• Выбирать любые лечебные организации , которые будут оказывать качественные услуги их своим клиентам;
• Заключать договоры с любыми медицинскими и другими профильными организациями на оказание врачебных, реабилитационных и оздоровительных процедур;
• Определять размер взносов;
• Самостоятельно согласовывать цены на перечень услуг , которые обеспечивают медучреждения;
• Контролировать количество услуг , соблюдение сроков, качество лечебных действий, представлять и отстаивать интересы клиентов;
• Предъявлять судебные иски лечебным заведениям , их сотрудникам, если они виноваты в нанесении физического, морального или материального ущерба клиенту;
• Возвращать долю страховой суммы , если эта возможность предусмотрена договором (стоит отметить, что такие действия ведут к утрате льгот по налогообложению).

Обязанности медицинских страховых организаций

Главная обязанность МСО – добросовестно выполнять все пункты заключенных договоров и обеспечить качественное выполнение медицинскими учреждениями своих обязательств.

Свою платежеспособность (финансовую благонадежность) страховая компания должна обеспечить наличием оплаченного уставного капитала и обязательных материальных резервов. Также они обязаны строго соблюдать все нормативные соотношения между имеющимися активами и материальными обязательствами.

Сотрудники страховых структур обязаны оказывать всестороннюю поддержку клиентам, если те сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи. Например:

• возникли сложности при записи на прием к профильному специалисту, или при обследовании;
• есть замечания по поводу обследования и лечебного процесса, качеству услуг;
• необоснованное требование оплаты за обследование, медпомощь, медикаменты и материалы.

В страховых структурах, занимающимися медицинскими полисами, есть специальные группы для высокопрофессиональной защиты прав клиентов.

Квалифицированные специалисты отказывают социальную, юридическую, экономическую поддержку, участвуют в медико-экономических экспертизах и экспертизах по определению качества услуг, способствуют до судебной и судебной компенсации за оплату лечения, возмещение вреда, который был нанесен здоровью действиями медиков.

Ответственность

Все страховые организации несут юридическую ответственность перед органом страхового надзора в плане:

• обоснованности страховых ставок;
• финансовой благонадежности;
• строгого соблюдения всех норм законодательства РФ.

Конфликты, возникшие между клиентами и страхователями, решаются в судебном порядке.

Виды медицинских страховых организаций

К основным участникам системы страхования здоровья граждан относятся:

• страхователи (организации, оказывающие услуги страхования);
• застрахованные граждане (клиенты);
• страховые медицинские организации (СМО);
• различные лечебные структуры.

Первые две группы имеют такой же состав, правовые обязательства и уровень ответственности, как и другие представители страхового бизнеса. К двум последним субъектам, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявляются особые требования.

СМО занимаются только одним видом страховок и не имеют права на другие виды деятельности. СМО не являются составной частью системы здравоохранения, лечебные учреждения не могут быть основателями СМО или участвовать в управлении.

Страховые организации, имеющие право (лицензию) на работу по программе добровольной медицинской страховки, могут специализироваться только на страховании жизни и здоровья или предоставлять и другие виды услуг. Т.е. субъектом ДМС может стать любая организация, специализирующаяся на оказании услуг страхования и имеющая лицензию на медстрахование.

ДМС осуществляется в правовом поле Закона «О страховании». Следует учитывать, что отдельные пункты страховых документов у разных страховщиков могут значительно облачиться. Поэтому, при желании оформить полис ДМС, стоит ответственно относиться к выбору страховой компании.

Клиентам предлагают большой набор разнообразный страховых программ. Можно выбрать то, что наиболее актуально для конкретного человека. Например, страхование в случае потери трудоспособности (временной/ стойкой), оплату реабилитационных действий, необходимых спортивно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Критерии выбора страхователя

Основные критерии, на которые необходимо учитывать при выборе страховой компании:

• простота и оформления пакета документов;
• репутация страховой организации;
• качество обслуживания;
• своевременность компенсационных выплат;
• уровень страховых взносов;
• уровень страхового полиса;
• степень охвата заболеваний (перечень страховых случаев).

При оформлении пакета документов ДМС имеется еще один важный критерий – медицинский ассистанс.

Ассистанс («assistance» – помощь) – это комплекс организационный услуг, который облегчает получение клиентами компании определенной договором поддержки (помощи).

Ассистанс – это посредник между страховщиком и лечебными учреждениями. Страховые организации, работающие с медстраховками, используют два вида ассистанса:

• внутренний, входящий в структуру данной компании;
• внешний (независимое предприятие, с которым страхователи заключают договоры на обслуживание).

Страховые фирмы, которые работают с ДМС, как правило, взаимодействуют с лечебными учреждениями (ассистирующим предприятиями). Такой подход обеспечивает условия для оказания профессиональной врачебной помощи, если страховой случай произошел за пределами территории оформления страховки, т.е. в любом регионе страны и даже за ее пределами.

Медицинская страховка – важна для развития системы здравоохранения , позволяет обеспечить разноплановые лечебные процедуры, создает условия максимально качественного лечения граждан.

Проблема дефектов в оказании медицинской помощи всегда являлась одной из самых интересующих как пациентов, так и медицинских работников. Поэтому средства массовой информации постоянно уделяют значительное место этой теме в своих репортажах и обзорах. В последние годы в связи с широкой публикацией в прессе материалов о причинении смерти и тяжкого вреда здоровью при оказании медицинской помощи актуальность проблемы качества медицинской помощи среди пациентов возросла. Вступление в силу с 1 января 2012 года нового закона «Об основах охраны здоровья граждан» подчеркнуло проблему разрешения споров о качестве медицинской помощи. В конце 2012 года и Правительство России озаботилось проблемой государственного контроля безопасности медицинской деятельности.

A.A. Старченко,

д.м.н., профессор, сопредседатель Комитета независимой медицинской экспертизы НП «Национальная медицинская палата», г. Москва, Россия, [email protected]

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ КОМПАНИИ - РЕАЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЙ ОРГАН ОБЩЕСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Б. Б1епСег в 2012 году проанализировал ряд научных медицинских публикаций о частоте дефектов при оказании медицинской помощи в США, Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, Канаде, Франции, Испании, Нидерландах и Швеции. По данным 94 941 случая оказания медицинской помощи в период с 1984 по 2006 годы, частота осложнений и дефектов в «мировом масштабе» составляет в среднем 8-10%.

В России фактически с 1994-1995 годы успешно действует система контроля оказания медицинской помощи в рамках самого массового оказания медицинской помощи - обязательного медицинского страхования. Внедрение в прошлом столетии обязательного медицинского страхования позволило автоматизировать учет всей оказанной медицинской помощи, что и явилось базой для его повсеместного контроля со стороны экспертов страховой медицинской компании. Каждое учреждение здравоохранения с этого периода сдает в страховую компанию реестр пролеченных пациентов, с помощью которого эксперты страховой медицинской компании подвергают анализу амбулаторные карты и истории болезни застрахованных ими лиц. Система контроля и медицинской экспертизы страховой компании охватывает практически все учреждения здравоохранения и особым образом настроена на анализ летальных

исходов, случаев внутрибольничных осложнений, случаев длительных госпитализаций и заболеваний с тяжелым течением.

Самым главным завоеванием системы обязательного медицинского страхования являются массовость контроля и экспертизы медицинской помощи и его независимость.

Законом РФ от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» была подтверждена действующая с 1993 года в России модель массового общественного контроля за качеством оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), который осуществляют независимые эксперты медицинской помощи страховых медицинских организаций (СМО), включенные в федеральный и/или территориальный регистр врачей-экспертов. Независимый статус эксперта медицинской помощи страховой медицинской организации обеспечивается:

Финансовой независимостью страховой медицинской организации и ее экспертов от федеральных и территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых медицинских организаций;

Служебно-трудовой независимостью экспертов СМО от территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых экспертом медицинских организаций;

Правовой регламентацией экспертной деятельности страховой медицинской организации и ее экспертов на основе норм закона;

Уровнем профессиональной подготовки, подтверждаемым наличием авторских работ, ученой степенью, ученым званием, опытом экспертной работы, стажем работы по специальности, врачебной квалификационной категорией, аккредитацией в регистре экспертов.

Независимый статус эксперта медицинской помощи страховой медицинской организации является основой общественного контроля за качеством оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Серьезные усилия органов государственной власти по повышению безопасности граждан в последние годы направлены на ужесточение материальной ответственности организаций и лиц за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, и причинение вреда жизни и здоровью граждан, в том числе и пациентов. Независимый статус эксперта медицинской помощи страховой медицинской организации является базисом для осуществления таких контрольных мероприятий и служит залогом формирования в общественном здравоохранении системы сдержек и противовесов.

Жестокое административно-служебное подчинение врачей патолого-анатомической службы руководству медицинского учреждения, где были оказаны ненадлежащего качества медицинские услуги, исключает патологоанатома из круга доверия независимых экспертов, что приводит к тому, что родственники умерших пациентов требуют судебно-медицинского исследования трупа. Однако аналогичное служебное подчинение экспертов судебно-медицинской службы органу управления здравоохранением субъекта РФ, то есть местному министру здравоохранения, также не повышает доверия родственников умерших пациентов к судебно-медицинским заключениям. Все чаще они обращаются в страховую медицинскую организацию за помощью.

Поэтому в обществе в настоящее время возникла насущная необходимость повышения результативности общественного экспертного контроля, особенно на фоне осуществляемых государством мощных финансовых вливаний в сферу здравоохранения, а также как мощного общественного антикоррупционного фактора.

По данным отчетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в течение 2011 года страховыми компаниями были проанализированы 22 млн. страховых случаев оказания медицинской помощи и по этим случаям проведено 7,4 млн. медико-эко-

номических экспертиз. По результатам проведенных медико-экономических экспертиз выявлено более 10,9 млн. дефектов (в 2010 году таких нарушений было 5,8 млн.).

За 6 месяцев 2012 года страховые медицинские организации изучили 10 млн. страховых случаев оказания медицинской помощи и провели 4,9 млн. медико-экономических экспертиз, при которых ими выявлено около 4 млн. дефектов.

При медико-экономической экспертизе эксперты страховых медицинских компаний выявляют:

Нарушения в оформлении медицинской документации, среди которых так называемые приписки составили по итогам 2011 года 62%!;

Дефекты при оказании медицинской помощи, среди которых массово (75%) выявляется невыполнение необходимых лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России.

В течение 2011 года в России усилиями страховых медицинских организаций проведено 3,8 млн. экспертиз качества медицинской помощи (в 2010 году таких экспертиз качества медицинской помощи было выполнено

2.5 млн.). Эксперты страховых медицинских компаний подробно проанализировали 11,5 млн. страховых случаев заболеваний и оказания медицинской помощи и выявили 2,7 млн. дефектов качества медицинской помощи.

За 6 месяцев 2012 года экспертами страховых компаний подвергнуты анализу 3,8 млн. страховых случаев заболеваний и проведено

1.6 млн. экспертиз качества медицинской помощи, при которых 820 тыс. дефектов.

При экспертизе качества медицинской помощи эксперты страховых медицинских компаний в 2011 году выявили:

Дефекты медицинской помощи при выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, которые

составляют 46% от всех выявленных при экспертизах качества медицинской помощи нарушений;

Дефекты оформления первичной медицинской документации (33,2% в среднем по Российской Федерации от всех нарушений);

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в 2011 году более чем впечатляющие.

Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2011 году страховыми медицинскими организациями направлено 584,4 млрд. руб.

По результатам выявления дефектов оказания медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2011 году сумма, исключенная страховыми компаниями из оплаты медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения, составила 21,7млрд. рублей, то есть всего 3,73% от направленного в лечебные учреждения объема финансовых средств.

При выявлении более чем 13 млн. дефектов в оказании медицинской помощи страховые компании наказали медицинские учреждения, допустившие ненадлежащее качество оказания помощи пациентам, всего на 3,7% от годового финансирования.

Из 21,7 млрд. рублей финансовых санкций в 2011 году страховыми компаниями возвращено в систему здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам в последующие месяцы 19,8 млрд. руб., или 91% (в 2010 году возвращено в систему здравоохранения 87,0% от финансовых санкций за ненадлежащее оказание медицинской помощи). Причем на предупреждение (снижение) дефектов в оказании медицинской помо-

щи страховые медицинские компании выделили 1,3 млрд. руб. Страховыми медицинскими организациями в 2011 году на обучение врачей-экспертов направлено 11,1 млн. рублей.

Эти цифры говорят сами за себя: эксперт страховой медицинской компании, приходя в лечебное учреждение и контролируя оказание медицинской помощи, в первую очередь выявляет дефекты в ее оказании и, указывая в акте экспертизы на причины дефектов, то есть фактически указывает руководству учреждения здравоохранения на пути искоренения этих дефектов при оказании медицинской помощи пациенту. Временно изъятые экспертом страховой медицинской организации по акту экспертизы из лечебного учреждения финансовые средства составляют всего 2-3% от объема его финансирования в системе обязательного медицинского страхования. Причем львиная доля этих средств возвращается экспертом страховой компании в систему здравоохранения - в бюджет государственного учреждения - Территориального фонда обязательного медицинского страхования! Изъятие из 100% объема финансирования всего-навсего 2-3% никак не сказывается на технологии оказания медицинской помощи, не может служить нерадивому главному врачу оправданием в отсутствии в его учреждении лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых, утвержденных распоряжением Правительства РФ, не может оно служить и популистским оправданием задержки или невыплаты заработной платы и медицинским работникам.

Поэтому, присоединяясь к призыву министра здравоохранения России, обращаемся с просьбой пациентов информировать страховые компании о каждом случае понуждения их к покупке лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых. Считаем, что выплата заработной платы в системе исполнения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи

должна соответствовать следующему бюджетному правилу: уровень зарплаты руководителя учреждения здравоохранения не может превышать среднюю заработную плату в учреждении здравоохранения более, чем в 1,5 раза. Это связано с тем, что врачи и средний медицинский персонал, оказывая реальные медицинские услуги, формируют реальный доход учреждения, тогда как руководство только создает оптимальные условия для «зарабатывания» денежных средств исполнителями медицинской услуги. При этом сама по себе управленческая деятельность руководителей денежной массы в учреждение здравоохранения не приносит!

Анализ судебной практики обращений пациентов в суды за защитой своих прав на своевременную и качественную медицинскую помощь, по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, показал, что в 2011 году в целом по Российской Федерации в судопроизводстве находилось всего-навсего 584 исковых заявления, из них подано за 2011 год - 397 исков. Судами рассмотрено 455 судебных дел (77,9% от общего количества исков), из которых удовлетворено 309 исков в пользу пациентов (67,9% от общего количества рассмотренных исков); отказано пациентам в 104 случаях (22,8% от общего количества рассмотренных исков). Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам пациентов составила 28,8 млн. рублей, из них сумма материального возмещения - 5,1 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда - 23,7 млн. рублей. В среднем на 1 удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 93,3 тыс. рублей.

За 6 месяцев 2012 года в судопроизводстве находилось 360 исковых заявлений. Судами рассмотрен 171 иск, из которых: удовлетворено 63% от общего количества рассмотренных исков, отказано в 26% обращений пациентов. За 6 месяцев 2012 года сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам к медицинским органи-

Менеджер

зациям составила 7,9 млн. рублей, из них сумма материального возмещения - 1,7 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда - 6,2 млн. рублей. В среднем на 1 удовлетворенный судебный иск сумма возмещения составила 74,0 тыс. рублей.

Обращает на себя внимание крайне недостаточный уровень обращений граждан-пациентов в суды за компенсацией морального и материального вреда, причиненного ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи. Судя по отчетам Федерального фонда обязательного медицинского страхования, число исков в суды не превышает 600-700 в год на всю огромную более чем 130 миллионную Россию, что явно свидетельствует о недоверии граждан судебному этапу защиты их прав. Причем главной причиной такого недоверия является опасение «мести» пациенту со стороны ответчика - медицинского учреждения, в которое пациент в дальнейшем будет вынужден обращаться неоднократно за медицинской помощью. Среди причин такого явно недостаточного числа судебных обращений: длительность судебного разбирательства, недоверие суду и службе судебно-медицинских экспертов, что приводит к назначению судом повторных или даже многократных судебно-медицинских экспертиз. Еще один камень преткновения - понуждение судом пострадавшего пациента к оплате судебно-медицинской экспертизы, что выглядит по меньшей мере странно, тем более, что бюро судебно-медицинской экспертизы - бюджетное учреждение, а пациент - добросовестный налогоплательщик, который в бюджет страны уже выплатил налоги, и оплата еще и экспертизы стоимостью 50-100 тысяч рублей для него слишком обременительна!

Поэтому единственным действенным методом борьбы за повышение качества оказания медицинской помощи является ужесточение финансовых санкций в системе обязательного медицинского страхования к учреждениям здравоохранения за ненадле-

жащее качество медицинской помощи, оказанной гражданину-налогоплательщику России. Увещевания, попытки уговоров и призывов к совести в качестве моральных стимулов повышения качества медицинской помощи, к глубочайшему сожалению, в настоящее время не работают. Более того, выявление экспертом страховой медицинской компании дефектов в оказании и организации медицинской помощи при отсутствии необходимых медицинских изделий, расходного медицинского оснащения и лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, является залогом освобождения от юридической ответственности лечащего врача, непосредственно оказывающего помощь, и является поводом для возложения ответственности на главного врача и его заместителей как непосредственных виновников отсутствия необходимых лекарств и медицинских изделий в учреждении здравоохранения и в распоряжении лечащего врача. Именно в силу этого обстоятельства акт экспертизы страховой медицинской компании является фактической защитой не только пациента, но и его невиновного лечащего врача от произвола администрации учреждения здравоохранения.

Пациенты вправе знать о перечне возможных видов нарушений их прав и законных интересов в системе обязательного медицинского страхования и о дефектах при оказании им медицинской помощи. Поэтому ниже приводим наиболее часто встречающиеся дефекты, формулировки которых утверждены Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.10 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (табл. 1).

Таким образом, в результате экспертной деятельности страховой медицинской компании выявляется дефект оказания медицинской помощи, который представляет собой:

Таблица 1

Формулировки наиболее часто встречающихся дефектов

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи

для застрахованных лиц

1 1 Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской. . организации, в том числе:

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; 112 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руко-

Водителя медицинской организации; 1 1 3 нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицин-1.1.3. ской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

1 2 Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответ-. . ствии с территориальной программой ОМС, в том числе:

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 1 22 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования. . . имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи 1 3 при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федера-. . ции, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: 13 1 не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования

Имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; 1 32 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования. . . имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования 1.4. или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.

Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диаг-3.2. ностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа 3.2.2. застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

Таблица 1, окончание

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3 категории.

Несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;

Нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи);

Нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

Нарушение требований безопасности медицинской услуги;

Несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении

вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

Нарушение прав застрахованных на получение консультации, приглашение адвоката, получение копии медицинской документации;

Неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

Нарушение правил оформления медицинской документации;

Наличие признаков вины учреждения здравоохранения при исполнении медицинской услуги:

Легкомыслия - сотрудники учреждения предвидели возможность наступления вреда жизни и здоровью пациента в результате своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывали на его предотвращение;

Небрежности - сотрудники учреждения не предвидели возможности наступления вреда жизни и здоровью пациента в результате своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли его предвидеть.

При малейшем подозрении на приведенный выше возникший дефект в оказании медицинской помощи или при отказе в ее оказании в медицинской организации, а также при понуждении медицинским работником к оплате медицинской помощи или требовании о приобретении лекарственных средств в период госпитализации пациент вправе обратиться в страховую медицинскую компанию или территориальный фонд ОМС с письменным заявлением или на горячую телефонную линию и сайт. По каждому письменному обращению назначается экспертиза и выносится конкретное экспертное решение.

Ввиду отсутствия у эксперта страховой медицинской организации в настоящее время права возмещать застрахованному средства, затраченные им на покупку лекарств и изделий медицинского назначения (штифты, импланты, суставы, катетеры, стенты и т.д.), единственной возможностью вернуть эти деньги пациенту является решение суда. Аналогичная ситуация и с возмещением материального и морального вреда пациенту при оказании ему медицинской помощи ненадлежащего качества или родственникам при гибели пациента при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи. Страховая компания в настоящее время лишена возможности возместить ущерб пациенту за некачественную медицинскую помощь. Действующий закон не дает такой возможности эксперту страховой компании, ограничивая его только проведением экспертизы оказан-

ной медицинской помощи. Но такой акт экспертизы является основанием для обращения пациента или его родственников в суд. При этом только суд выносит решение о размере компенсации материального и морального вреда пациенту, основываясь на акте экспертизы страховой компании и заключении комиссии судебно-медицинских экспертов.

Ввиду того, что только судебная инстанция имеет возможность возмещать вред пострадавшему пациенту, предлагаем читателю ознакомиться с рядом данных, полученных судебно-медицинскими экспертами при анализе судебных дел о причинении вреда здоровью и жизни пациента при оказании ему медицинской помощи. Выводы судебно-медицинских экспертов во многом повторяют выводы, уже оформленные в акте эксперта страховой медицинской организации.

Поэтому пациенты и родственники умерших в больницах пациентов при подозрении у них о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи и причинении вреда здоровью и жизни должны знать, что для объективности рассмотрения их вопросов в начале следует обратиться с жалобой на ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи в страховую медицинскую организацию, как не зависимую от системы здравоохранения структуру, осуществляющую общественный контроль. Эксперт страховой медицинской компании в результате экспертизы оказанной медицинской помощи предоставит акт экспертизы, где будет указан дефект медицинской помощи и его причины. Далее пациент вправе обратиться в суд с иском о возмещении вреда или следственный комитет для возбуждения уголовного дела, указав, что в процессе судебного рассмотрения на его стороне в качестве третьего лица должна выступить страховая медицинская компания и приглашенный ею независимый эксперт качества медицинской помощи. Акт экспертизы, выполненной экспертом страховой медицинской компании, будет важным документом, так как он содержит

выводы о наличии дефекта оказания медицинской помощи, поэтому пациенту в суде достаточно огласить его выводы. Обычно суд рассматривает вопрос о назначении судебно-медицинской экспертизы по предмету спора - вопросу качества оказанной медицинской помощи. Пациенты и их родственники должны знать, что оплачивать судебно-медицинскую экспертизу, назначаемую судом, из собственных средств совсем не обязательно! Для этого необходимо сообщить суду:

Об отсутствии у пациента финансовых средств на оплату производства судебно-медицинской экспертизы, которые уже были потрачены пациентом на лечение;

О наличии акта экспертизы страховой компании, в котором уже четко, ясно и недвусмысленно сформулирован дефект оказания медицинской помощи в соответствии с законом;

О том, что пациент является добросовестным налогоплательщиком, на средства которого формируется бюджет государственного учреждения - бюро судебно-медицинской экспертизы, которое обязано выполнять экспертизы, иначе судопроизводство в стране будет остановлено.

Важность наличия акта экспертизы страховой компании обусловлена еще одним фактически обстоятельством. При наличии акта экспертизы страховой компании с обоснованными выводами о ненадлежащем качестве оказанной помощи ангажированному судебно-медицинскому эксперту будет гораздо сложнее сделать необоснованные выводы о «чудесном качестве и невиновности больницы». Таким образом, обоснованный акт экспертизы страховой компании является определенной гарантией объективности выводов комиссии судебно-медицинских экспертов, которым при наличии такого акта очень трудно подобрать аргументы, обеляющие виновное учреждение здравоохранения. Хотя наличие вины и ее степень определяет суд, но самостоятельно разобраться в медицинских данных суд не может, поэтому суд

основывает свой вывод о наличии вины учреждения здравоохранения только при наличии признаков вины, изложенных в заключении судебно-медицинской экспертизы. В отсутствие акта экспертизы страховой медицинской компании комиссии судебно-медицинских экспертов очень легко вынести субъективное решение о правильном оказании медицинской помощи, отсутствии дефектов и надлежащем ее качестве.

Но даже при существенной доле отсутствия объективности присутствия субъективизма комиссий судебно-медицинских экспертов ряд их выводов подтверждает экспертную практику страховых медицинских организаций.

Так, судебно-медицинский эксперт В.М. Ка-зарян в 2008 году провел крупное обобщающее клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в неотложной абдоминальной хирургии, в основу которого положены 1340 медицинских карт стационарных больных, 195 заключений экспертных карт летальных исходов и 106 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделении комплексной судебно-медицинской экспертизы по гражданским и уголовным «врачебным делам» по ургентной хирургии Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы.

Автором получены важнейшие выводы, свидетельствующие о том, что множество дефектов в оказании медицинской помощи, положенных в основу решений судов, не связаны с отсутствием медицинской техники, лекарств или необходимых изделий медицинского назначения, а связаны с невнимательностью, безответственностью и нарушением должностных обязанностей медицинского персонала при таком массовом виде оказания медицинской помощи, как неотложная хирургия живота:

1) неправильная оценка тяжести состояния:

В 15% случаев острого аппендицита;

В 23% случаев острого холецистита;

В 38% случаев острого панкреатита;

В 21% случаев ущемленной грыжи;

В 16% острой перфоративной язвы;

В 18% острой кишечной непроходимости;

2) неправильная оценка УЗИ, неверная оценка лабораторных данных, недостаточное обследование, неправильная оценка рентгенограмм, неверная оценка данных лапароскопии:

В 9% случаев острого аппендицита;

В 15% случаев острого холецистита;

В 40% случаев острого панкреатита;

В 10% случаев ущемленной грыжи;

В 24% острой перфоративной язвы;

В 25% острой кишечной непроходимости;

В 15% случаев закрытой травмы живота;

3)запоздалая (несвоевременная) хирургическая операция:

В 42% случаев острого аппендицита;

В 18% случаев острого холецистита;

В 4,9% случаев ущемленной грыжи;

В 10% острой перфоративной язвы;

В 56% острой кишечной непроходимости;

В 45% случаев ранения живота;

В 21% случаев закрытой травмы живота;

4) неправильный объем хирургического вмешательства:

В 6% случаев острого панкреатита;

В 3% острой перфоративной язвы;

В 3% острой кишечной непроходимости;

В 9% случаев ранения живота;

5) неправомерный отказ от хирургического вмешательства:

В 5% случаев острого аппендицита;

В 12% случаев острого холецистита;

В 17% случаев острого панкреатита;

В 5% случаев ущемленной грыжи;

В 13% острой кишечной непроходимости;

В 11% случаев ранения живота;

В 9% случаев закрытой травмы живота. Судебно-медицинскими экспертами обнаружена высокая встречаемость в медицинской документации исправлений, приписок, ложных диагнозов, то есть факторов сокры-

тия признаков ненадлежащего качества медицинской помощи:

За период 1998-2003 гг., по данным 850 медицинских карт, обнаружены:

Исправления - 16%;

Приписки - 10%;

Ложный диагноз - 14%;

За период 2004-2007 гг., по данным 490 медицинских карт, обнаружены:

Исправления - 9%;

Приписки - 9%;

Ложный диагноз - 10%.

Сотрудниками Кемеровского областного

бюро судебно-медицинской экспертизы (Саркисян Б.А., Шапкина Н.Б., 2008) выполнено 456 заключений судебно-медицинской экспертизы за 11 лет, с 1996 г. по 2008 г., при которых выявлено:

339 случаев (74,3%) ненадлежащего качества оказания медицинской помощи:

280 случаев (61,4%) - дефекты медицинской помощи: ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи с неблагоприятным влиянием их на процесс лечения и состояние здоровья больного;

112 случаев (24,6%) - ятрогении: возникновение у пациента в результате действий медицинских работников совершенно нового, качественно иного, патологического состояния, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло;

53 случая (15,6%) сочетание дефекта и ятрогении.

Ю.В. Бисюк в докторской диссертации 2008 г. представил анализ причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях:

1) дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 62 случаях (67,4%) из 92 актов судебно-медицинской экспертизы;

2) структура дефектов оказания медицинской помощи:

Дефекты диагностики составили 24,2%;

Дефекты лечения - 27,4%;

Дефекты организации работы - 48,4%;

Сочетанные дефекты оказания медицинской помощи - в 25,8%;

Дефекты по нескольким врачебным специальностям - в 14,5%.

На долю объективных трудностей в проведении лечебно-диагностических мероприятий пришлось ТОЛЬКО 11,3% случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Любопытные данные представили Д.В. Садчиков и соавт. (2011) по расхождениям клинического и патолого-анатомического диагнозов. В отделениях реанимации общего профиля расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов в 12,5%. Расхождения диагнозов второй категории в реанимации наблюдаются в 28,72% случаев. Ко второй категории относят дефект диагностики, не приведший к летальному исходу. При этом расхождения второй категории обусловлены: недоучетом клинических данных (23,21%), недостаточным обследованием (28,57%), неправильной оценкой результатов обследования (35,71%). Очень сложно представить ситуацию, при которой в реанимации лечили больного не от того заболевания, и он не умер?! Полагаем, что в данном случае как раз имеет место «ангажированность» и полная зависимость патологоанатома от администрации больницы, который вроде бы и констатирует наличие расхождения диагнозов, то есть факт лечения не от имеющего места заболевания, при этом пациент умер, но вроде бы не от нелеченого заболевания. Так обществу с помощью такой классификационной абракадабры и фарисейства втирают очки. Какие такие обстоятельства могут быть решающими, чтобы пациент умер, его диагноз неправильно установлен, а, значит, лечение не соответствовало имеющемуся заболеванию, но при этом летальный исход не связан с неправильным лечебно-диагностическим процессом?

Третья категория расхождения диагноза (при которой пациент умер именно от неправильного лечебно-диагностического процесса) в реанимации, по мнению авторов, встречается редко (1,03%) и обусловлена недостаточным обследованием пациентов реанимационного профиля.

Доля летальных ошибок, согласно данным канадских авторов, составляет 4,9-12,7%; согласно официальной статистике Нидерландов, дефекты медицинской помощи привели к летальному исходу в 6,2%. В независимом исследовании, проведенном специалистами американской анестезиологической корпорации, установлено, что доля летальных ошибок составляет 15-20%.

В Москве, по данным О.В. Зайратьянца (2012), расхождение второй категории в последнее десятилетие в среднем составляет катастрофические 48-50%, что значит, что москвичи умирают в больницах от нераспознанных при жизни заболеваний, а, следовательно, от неправильного лечебно-диагностического процесса! Но при этом связи между смертью и неправильными действиями врачей не выявлено - чудеса управляемой патолого-анатомической экспертизы! И только в мизерном 0,1% случаев неустановление правильного диагноза привело пациентов к смерти.

Расхождения диагнозов (%) по смертельному осложнению у умерших в стационарах взрослой сети ЛПУ Москвы, по данным вскрытий в 201 1 г., выглядят следующим образом (Зайратьянца О.В., 2012),:

Пневмония - 8,3%;

Тромбоэмболия легочной артерии - 15,7%;

Кровотечение и шок 4-й степени - 8%;

Перитонит - 8,5%;

Сепсис - 16%;

Менингит, абсцесс мозга - 23%;

Острый инфаркт миокарда (больничная летальность) - 10,4%.

Приведенные выше цифры говорят сами за себя: смертельное осложнение не рас-

познается достаточно часто даже в условиях высокой оснащенности стационаров города Москвы, а, значит, пациенты умирают без соответствующей экстренной и неотложной помощи в стационарах!

По данным Ю.С. Корневой и Д.В. Козлова (2010), при анализе кардиологической патология в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи выявлено:

Расхождение диагнозов по основной причине смерти - 26,7%;

При изучении несовпадений по непосредственной причине смерти выявлено, что в случае совпадения основного диагноза непосредственная причина смерти определена клиницистами неверно в 33,7% наблюдений, а при расхождении основных диагнозов - в 35,8% наблюдений;

Процент расхождений по терапевтическим отделениям составил 29,4%,

Процент расхождений по отделениям хирургического профиля - 20,2%;

Процент расхождений по приемному отделению - 43,7% от общего числа случаев смерти по этим отделениям.

Экспертная оценка профессиональных ошибок оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии представлена Е.Х. Бариновым и соавт. (2012): анализу была подвергнута 151 медицинская карта стационарного больного и 125 экспертных карт летальных исходов в стационарах г. Москвы и Московской области в период с 2000 по 2008 гг. Общее количество выявленных дефектов при анализе 151 истории болезни составило 2758 случаев:

1) дефекты диагностики составили 31%, среди которых:

Недооценка тяжести состояния больного - 60% случаев;

Неполное лабораторно-инструменталь-ное обследование - в 56,9%;

Непроведение показанных в данном конкретном случае дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований - в 44,4%;

2) дефекты лечения составили 28%, среди них:

а) частота встречаемости лечебно-хирургических дефектов составляет 39%:

Технические погрешности в ходе операции, неадекватная ассистентская работа составили 57,2%;

Неверная тактика оперативного вмешательства отмечена у 48,7% больных;

Неверный объем оперативного вмешательства - у 46,2%;

Неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде - 32,5% наблюдений;

б) лечебно-тактические дефекты выявлены в 31,77% от всех дефектов лечения:

Неадекватная предоперационная подготовка отмечена у 18,8% больных;

Ошибки в установлении показаний или противопоказаний хирургическому лечению - у 23%;

Неверное определение сроков/времени хирургического лечения - у 50,4%;

Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде выявлено у 39,3% оперированных больных;

3) дефекты организации медицинской помощи - 3,7%;

4) дефекты ведения и оформления медицинской документации - 36%.

Основную группу осложнений составляет послеоперационный перитонит (35,2%);

На втором по частоте - несостоятельность кишечных швов и анастомозов (20,7%);

На третьем - прогрессирующий перитонит (7,2%).

Основной причиной перитонита после первичного оперативного лечения является техническая ошибка, а после повторного оперативного лечения - прогрессирование исходного инфекционного процесса.

Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41,5 часа, минимум - 6 часов, максимум - 96 часов.

Из общего числа послеоперационных осложнений 86,8% составляют осложнения, развившиеся вследствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи, а развитие оставшихся 13,2% осложнений обусловлено течением заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.

Таким образом, в структуре причин дефектов в оказании медицинской помощи на первый план выходят невнимательность медицинского персонала, отсутствие необходимой предусмотрительности и заботливости при наблюдении за пациентами.

В этих условиях независимая общественная экспертиза в лице страховой медицин-

3дравоохранение-2013

ской организации направлена на повышение качества медицинской помощи, так как в каждом акте экспертизы экспертом указываются конкретные дефекты и их причины. Причем выявление экспертом ряда дефектов в оказании медицинской помощи, которые не привели к летальному исходу или другим тяжким последствиям, но могли привести к ним, является мощным профилактическим стимулом к действительной профилактике дефектов и борьбе с ними. Для этого необходимо всего-навсего главному врачу больницы внимательно читать акт экспертизы страховой компании и требовать от подчиненных искоренения указанных в нем причин дефектов!

ДО КОНЦА 2013 ГОДА БУДЕТ РАЗРАБОТАН «ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ ПАЦИЕНТА»

До конца 2013 года будет разработан новый сервис Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения - «Личный кабинет пациента». «Современный уровень оснащенности аптечных учреждений и медицинских организаций, достигнутый в результате реализации региональных программ модернизации здравоохранения, а также разработка электронной медицинской карты, создали предпосылки для сервиса «Личный кабинет пациента», - говорит директор Департамента информационных технологий и связи Роман Ивакин. - «Мы проанализировали международный опыт и российские разработки в этой сфере и совместно с пациентскими общественными организациями сформулировали требования к данному сервису».

«Личный кабинет пациента» будет создан на базе уже существующих электронных сервисов, среди которых: единый портал государственных услуг, медицинские информационные системы медорганизаций, федеральная электронная система записи на прием к врачу и электронная медицинская карта. Единый портал государственных и муниципальных услуг имеет удобные сервисы, такие как государственная электронная почта и СМС оповещение, сообщил Роман Ивакин. По его словам, авторизованный доступ к порталу государственных услуг гарантирует гражданам защиту их персональных данных. Основные функции сервиса «Личный кабинет пациента»: ведение данных пациента, возможность записи на прием к врачу, доступ к медицинским документам пациента, ведение дневников пациента, взаимодействие пациента с медицинскими организациями, возможность сохранения информации личного кабинета пациента на внешние носители.

Для реализации проекта требуется обеспечить интеграцию медицинских информационных систем регионов и федерального сервиса «Электронная медицинская карта». Данные работы предусмотрены Дорожной картой по реализации проекта. Средства на выполнение работ предусмотрены региональными программами модернизации здравоохранения

38. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

39. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

40. Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

41. Реэкспертиза проводится в случаях:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);

д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

(пп. "д" введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)

42. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40 , настоящего Порядка, и составляет:

а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:

8% - в круглосуточном стационаре;

8% - в дневном стационаре;

0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;

б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:

5% - в круглосуточном стационаре;

3% - в дневном стационаре;

0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;

1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

(п. 43 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)

44. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.

45. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

46. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

(см. текст в предыдущей редакции)

47. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

а) наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;

Между СМО и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена директором ФОМС по согласованию с руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью, и является приложением к Типовым правилам ОМС.

В соответствии с договором медицинское учреждение обязуется оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, перечень которых является неотъемлемой частью договора.

При этом важными условиями договора являются следующие:

медицинское учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора;

при невозможности оказать медицинскую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста, проинформировав об этом страховщика.

Страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказываемую гражданам, которым им выданы страховые полисы, по установленным тарифам в соответствии с действующим на территории порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

Страховщик контролирует путем проверок соответствие оказываемой медицинским учреждением помощи требованиям договора, утвержденным стандартам качества медицинской помощи (протоколам ведения больных).

В качестве медицинского учреждения, т.е. производителя медицинских услуг в системе ОМС могут выступать не только ЛПУ, но и научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона).

В случае нарушения условий договора со стороны страховщика (несвоевременное и/или не в полном объеме финансирование) либо со стороны ЛПУ (предоставление) предусмотрены экономические санкции.

Нарушения со стороны медицинских учреждений могут носить следующий характер:

оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы;

нарушение законодательно установленных прав граждан (пациентов);

нарушение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

непредставленные вовремя на оплату страховщику счета-фактуры (счета-реестры);

ненадлежащее оформление счетов-фактур (счетов-реестров);

попытка расторжения Договора без соблюдения соответствующей процедуры;

нарушение порядка использования средств ОМС (нецелевое и/или нерациональное использование средств).

Правовые основы разработки и утверждения тпгг

В условиях политических и экономических реформ в стране прежние методы управления здравоохранением оказались неприемлемы. В течение первой половины 90-х годов прошлого века, по мнению ряда авторов, эффективность управления здравоохранением была крайне низкой. Это привело к отходу от единых принципов планирования, неисполнению положений федеральной политики в регионах, существенной межтерриториальной дифференциации в доступности и качестве тех или иных видов медицинской помощи, связанной с диспропорциями в ее планировании и финансировании.

Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе современных принципов, отражена в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997г. (далее - Концепция). Одним из первых документов, направленных на реализацию положений Концепции, стала Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998г. № 1096. В соответствии с ней восстановление управления отраслью должно осуществляться на основе единых принципов планирования. Данным постановлением Правительства РФ рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ утвердить ТПГТ. Таким образом, начиная с 1998г. медицинская помощь, финансируемая за счет средств бюджетов различных уровней и средств ОМС, в РФ оказывается в рамках ФПГГ и ТПГГ.